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Demande de disposition de sols contaminés

1 - Origine

1.1 Localisation de l'emplacement des sols contaminés (provenance)
Nom:
*
Adresse:
*
Ville:
*
Code postal:
*
Téléphone:
*
Télécopieur:
Nom du responsable:
Courriel:
     
1.2 Quantité à disposer
 
     
1.3 Description de l'activité ou des usages du terrain
   
1.4 Source de contamination et origine
  *

2- Caractérisation des sols

2.1 Nombre d'échantillons prélevés
 
2.2 Contaminants présents
  *
2.3 Nom du laboratoire ayant effectué la caractérisation
   
** Il est obligatoire de joindre les certificats d'analyse du laboratoire accrédité par le MDDEP
Fichier 1 (.PDF):
 
Fichier 2 (.PDF):
 
Fichier 3 (.PDF):
 
2.4 Type de sols
Veuillez spécifier:
 
2.5 Analyses de granulométrie et de conductivité hydraulique
Les analyses ont-elles été effectuées?
*
Si "OUI", joindre la copie du rapport:
 
2.6 Matières étrangères: présence de débris ou autres corps étrangers aux sols d'origine (%) et description
   
Description %  
 
 
 
2.7 Teneur en humidité (si disponible)
Veuillez indiquer la teneur en humidité:
 

3- Responsable de la gestion

3.1 Mandataire
 
Nom:
*
Adresse:
*
Ville:
*
Code Postal:
*
Téléphone:
*
Télécopieur:
 
Responsable:
 
Courriel:
*
3.2 Transporteur
Nom:
*
Adresse:
*
Ville:
*
Code Postal:
*
Téléphone:
*
Télécopieur:
 
Responsable:
 
Facturable à:
 
Courriel:

4- Déclaration du Générateur ou Mandataire

4.1 Adresse de facturation
Nom:
 
Adresse:
 
Ville:
 
Code Postal:
 
Téléphone:
 
Télécopieur:
 
Responsable:
 
Adresse de courriel:
 

5- Commentaires et informations additionnelles

Les informations précédentes doivent être fournies par le générateur de sols contaminés ou son représentant.

Ce questionnaire fait partie du protocole d'acceptation des sols contaminés en accord avec la Règlementation MDDEP. Pour la disposition de sols contaminés, des prélèvements et analyses seront réalisés lors de la réception au Lieu d'enfouissement technique de Dépôt Rive-Nord Inc. au 1001, chemin Saint-Joseph à Saint-Thomas de Joliette J0K 3L0.

Les sols ne pourront être admis au Lieu d'enfouissement technique de Saint-Thomas qu'après réception de ce formulaire dûment complété.

SIÈGE SOCIAL

670, rue Montcalm
Berthierville (Québec) J0K 1A0
Tél. : 1 800 486-0225
Téléc.: 450 836-1145

R.B.Q 1139-7023-55

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